●お名前[漢字] 例:山田太郎(必須)

    ●お名前[カタカナ](スペースなしで) 例:ヤマダタロウ(必須)

    ●郵便番号(必須)入力例:2010012(ハイフンなし)

    ●狛江市以下のご住所(必須)


    ●電話番号(必須)入力例:09056781234(ハイフンなし)

    ●世帯種類(必須)

    ●お子さまの内訳(必須)

    ●就学前のお子様がいて、離乳食をご希望の方は、お子様の月齢を入力ください

    ●受取方法・受取日(必須)

    ●同意のチェック(必須)
    必ず以下内容をお読みいただき、同意することで申し込めます。

    1)提供する食品は、市民や企業などから善意で寄付・寄贈を受けた食品です。

    2)災害用備蓄品や古米も提供することがあります。ご了承ください。

    3)提供する食品は転売・流用せず賞味期限や調理方法などを守って食べてください。

    4)食品については、異常の有無や賞味期限の確認を行って提供しています。受取後は自己責任において保管・使用し、万一カビ等何らかの不具合があったり判断が難しい時は、廃棄して下さい。

    5)提供した食品についてのお問い合わせは、食品製造元ではなく、相談窓口としてフードバンク狛江にご連絡をお願いします。

    6) フードバンク狛江はボランティア団体として、狛江市と食料支援連携協定を結び活動しています。

    7) フードバンク狛江は、個人情報保護規定を定めて活動しています。

    送信内容の確認が終わりましたら、送信ボタンを押してください。受付完了メールが送信されます。

    受付け完了メールを受け取っていない場合:
    迷惑フィルターを確認してください。それでも受信していない場合は
    入力されたメールアドレスが間違っている可能性がありますので、電話(03-5497-0272)でご連絡ください。